工亡职工赡养亲属基本信息查询拜访回执

来源:原创| 2016-01-21 09:25:04|

  附件16

  年度工亡职工赡养亲属基本信息查询拜访回执

  填报单位:(盖印)             单位编码: 工亡职工姓名 熊光贵 性别 男 出身年代 1964.12.12 1寸

  彩照 身份证号码 510802196412125148 家庭地址 赡养直系亲属 姓

  名 性

  别 出身

  年代 与职工关系 身份证号码 支付待遇资格认定 妃耦再婚 被

  收

  养的

  掉业或从军 满

  十

  八

  周

  岁

  被判刑正在收监履行 逝世

  亡 自己拇指

  指纹

  (右) 熊燕君 女 父女 510811199511054726 呈报单位法人签字盖印

  年代日

  公安户籍办理部分签字盖印

  年代日

  街道干事处或其他当局部分生活无起源证实:

  签章

  年代日

  注:1、损掉支付待遇资格的请在待遇资格认定栏内打(√);

  2、反面附填表留苦衷项(查询拜访回执2)。

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